Anexo 1 - Formulario de transmisión en virtud del artículo 12(2)

ANEXO 1

Formulario de transmisión en virtud del artículo 12(2)

AVISO DE CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

Los datos personales obtenidos o transmitidos en aplicación del Convenio sólo serán utilizados para los fines para los que fueron obtenidos o transmitidos. Toda autoridad que procese dichos datos garantizará su confidencialidad, de conformidad con la ley de su Estado.

Una Autoridad no podrá divulgar o confirmar la información obtenida o transmitida en aplicación del presente Convenio si juzga que al hacerlo podría comprometer la salud, la seguridad o la libertad de una persona, de conformidad con el artículo 40.

 Una Autoridad Central ha adoptado una declaración de no divulgación de conformidad con el artículo 40.

 

1. Autoridad Central requirente

 

a. Dirección

 

b. Número de teléfono

c. Número de fax

d. Correo electrónico

e. Número de referencia

2. Persona de contacto en el Estado requirente

 

a. Dirección (si es diferente)

 

b. Número de teléfono (si es diferente)

c. Número de fax (si es diferente)

d. Correo electrónico (si es diferente)

e. Idioma(s)

3. Autoridad Central requerida

Dirección

 

 

4. Datos personales del solicitante

a.   Apellido(s): 

b. Nombre(s): 

c. Fecha de nacimiento:____________________________________ (dd/mm/aaaa)

o

a. Nombre del organismo público:  _____________________________________

_____________________________________

5. Datos personales de la(s) persona(s) para la(s) que se solicitan o a la(s) que se deben alimentos

 

a.  La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 4

b. i. Apellido(s): ___________________________________________

Nombre(s): ___________________________________________

Fecha de nacimiento:_____________________________ (dd/mm/aaaa)

ii. Apellido(s): ___________________________________________

Nombre(s): ___________________________________________

Fecha de nacimiento:_____________________________ (dd/mm/aaaa)

iii.  Apellido(s): ___________________________________________

Nombre(s): ___________________________________________

Fecha de nacimiento:_____________________________ (dd/mm/aaaa)

 

6. Datos personales del deudor[2]

a.  La persona es la misma que el solicitante identificado en el punto 4

b. Apellido(s): ________________________________________________

c. Nombre(s): ________________________________________________

d. Fecha de nacimiento:__________________________________ (dd/mm/aaaa)

 

 

7. Este Formulario de transmisión se refiere y está acompañado de una solicitud prevista en el:

 Artículo 10(1)a)
 Artículo 10(1)b)
 Artículo 10(1)c)
 Artículo 10(1)d)
 Artículo 10(1)e)
 Artículo 10(1) f)
 Artículo 10(2) a)
 Artículo 10(2)b)
 Artículo 10(2)c)

8. Se adjuntan a la solicitud los documentos siguientes:

a.  A los efectos de una solicitud en virtud del artículo 10(1) a) y:

De conformidad con el artículo 25:

 

 Texto completo de la decisión (art. 25(1) a))

 Resumen o extracto de la decisión elaborado por la autoridad competente del Estado de origen (art. 25(3) b)) (según el caso)

 Documento en el que se indique que la decisión es ejecutoria en el Estado de origen y, si la decisión emana de una autoridad administrativa, un documento en el que se indique que se cumplen los requisitos previstos en el artículo 19(3) a menos que dicho Estado haya precisado de conformidad con el artículo 57 que las decisiones de sus autoridades administrativas siempre cumplen con tales requisitos (art. 25(1) b)) o si es aplicable el artículo 25(3) c).

 Si el demandado no compareció ni fue representado en el procedimiento seguido en el Estado de origen, un documento o documentos acreditando, según el caso, bien que el demandado fue debidamente notificado del procedimiento y que tuvo la oportunidad de ser oído, bien que fue debidamente notificado de la decisión y que tuvo la oportunidad de recurrirla o apelarla de hecho o de derecho (art. 25(1) c))

 Si es necesario, un documento en el que se indique la cuantía de los atrasos y la fecha en que se efectuó el cálculo (art. 25(1) d))

 Si es necesario, un documento que contenga la información necesaria para realizar los cálculos apropiados en el caso de una decisión que prevea el ajuste automático por indexación (art. 25(1) e))

 Si es necesario, un documento que indique la medida en que el solicitante se benefició de asistencia jurídica gratuita en el Estado de origen (art. 25(1) f))

 

De conformidad con el artículo 30(3):

 Texto completo del acuerdo en materia de alimentos (art. 30(3) a))

 Documento que indique que el mencionado acuerdo en materia de alimentos es ejecutorio como una decisión en el Estado de origen (art. 30(3) b))

 Cualquier otro documento que acompañe a la solicitud (por ejemplo, si se requiere, un documento a los efectos del art. 36(4)):

________________________________________________________________

________________________________________________________________

b. A los efectos de una solicitud en virtud del artículo 10(1) b), c), d), e), f) y (2) a), b) c), el siguiente número de documentación de apoyo (excluyendo el Formulario de transmisión y la solicitud propiamente) de conformidad con el artículo 11(3):

 

 Artículo 10(1) b) ____

 Artículo 10(1) c) _____

 Artículo 10(1) d) ____

 Artículo 10(1) e) _____

 Artículo 10(1) f) _____

 Artículo 10(2) a) ____

 Artículo 10(2)b) ____

 Artículo 10(2) c) _____

 

Nombre:   _______________________________ (en mayúsculas)

__________________ Fecha:

 

Representante autorizado de la Autoridad Central (dd/mm/aaaa)