Annexe C au Rapport de la Commission spéciale d'octobre 1994

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FORMULE MODÈLE RECOMMANDÉE

CERTIFICAT DE CONFORMITÉ D'UNE ADOPTION INTERNATIONALE

Article 23 de la Convention de La Haye du 29 mai 1993
sur la protection des enfants et la coopération en matière d'adoption internationale

 

1 - L'autorité soussignée:

(Nom et adresse de l'autorité compétente de l'Etat où l'adoption a eu lieu)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

2 - Atteste que l'enfant:

 

Nom de famille: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénoms ou surnoms: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sexe: masculin [ ] féminin [ ]

Date de naissance: jour . . . mois . . . année . . .

Lieu de naissance: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Résidence habituelle: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

3 - A été adopté en vertu de la décision de l'autorité suivante:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En date du: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Cette décision est définitive depuis le: . . . . . . . . . . . . . . . .

(Au cas où l'adoption a eu lieu de façon autre que par décision d'une autorité, veuillez préciser les données correspondantes)

 

4 - Par la ou les personne(s) suivante(s):

a

Nom de famille de l'adoptant: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénoms ou surnoms: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance: jour . . . mois . . . année . . . .

Lieu de naissance: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Résidence habituelle au moment de l'adoption: . . . . . . . . . . .

b

Nom de famille de l'adoptante: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prénoms ou surnoms: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance: jour . . . mois . . . année . . .

Lieu de naissance: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Résidence habituelle au moment de l'adoption: . . . . . . . . . . .

 

5 - L'autorité soussignée constate que l'adoption attestée ci-dessus est conforme à la Convention et que les acceptations prévues à l'article 17, lettre c, de celle-ci ont été données par:

a

Nom et adresse de l'Autorité centrale de l'Etat d'origine:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acceptation donnée le: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b Nom et adresse de l'Autorité centrale(1) de l'Etat d'accueil:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Acceptation donnée le: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

6 - [ ] L'adoption a eu pour effet de rompre le lien préexistant de filiation.

 

[ ] L'adoption n'a pas eu pour effet de rompre le lien préexistant de filiation.

 

Lieu: . . . . . . . . . date:. . . . . . . . . . .

 

Signature / Sceau

 

(1) Ou de la personne, organisme ou autorité publique délégué en vertu de l'article 22, § 1 ou 2, de la Convention.

 

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